معاونت بهداشتي

تاريخ ويرايش: یکشنبه, ۳ اسفند , ۱۳۹۳

برنامه مراقبت هاي ادغام يافته و جامع سالمندي

مراقبت هاي ادغام يافته سالمند

در اين برنامه با تاكيد بر پيش گيري از بيماريها و مخاطرات شايع دوران سالمندي با توجه به اولويت ها و آموزش صحيح به فرد و خانواده و جامعه، تشخيص و درمان صحيح و به موقع بيماريها و اختلالات ايجاد شده، پيش گيري از بروز عوارض و ناتواني هاي احتمالي، درمان عوارض ايجاد شده، ارجاع به موقع و پيگيري نتيجه ارجاع مي باشد. در اين برنامه از حداقل عوامل خطر و نشانه هاي باليني كليدي براي شناسايي زودرس بيماري، درمان مناسب و ارجاع به موقع استفاده شده است. مراقبتهاي ادغام يافته و جامع سالمندي به صورت دو بخش ويژه پزشك و غير پزشك طراحي گرديده است.

اين برنامه شامل سه بخش است:

- ارزيابي

- طبقه بندي

- توصيه

• در قسمت ارزيابي از سالمند در مورد عوامل خطر و نشانه هاي بيماري ها سوال مي شود و در صورت نياز، از اقدامات تشخيصي يا معاينات ساده براي سالمند استفاده مي گردد.
• در بخش طبقه بندي موارد بدست آمده از قسمت ارزيابي يعني عوامل خطر، نشانه هاي باليني، معاينات ساده و اقدامات تشخيصي بر اساس شدت بيماري يا مشكل طبقه بندي مي شوند.
• در صورتي كه سالمند داراي نشانه و علامت بيماري است كه خطر جدي ندارد و يا داراي عامل خطري است كه نياز به ارجاع دارد در طبقه بندي “مشكل يا احتمال بيماري” به رنگ صورتي قرار مي گيرد.
• چنانچه سالمند، فاقد نشانه و علامت بيماري و يا داراي حداقل يك عامل خطر است كه نياز به ارجاع ندارد در طبقه بندي “در معرض ابتلا به بيماري” به رنگ زرد قرار مي گيرد.
• چنانچه سالمند، فاقد نشانه و علامت بيماري و عامل خطر است در طبقه بندي “فاقد مشكل يا بيماري احتمالي” به رنگ سبز قرار مي گيرد.
• در ستون مربوط به توصيه ها اقدامات درماني ساده از قبيل ارجاع، اقدامات قبل از ارجاع، پيگيري و آموزشهاي لازم بر اساس طبقه بندي مشكل براي سالمند به شرح زير ارايه مي گردد:
• براي سالمندي كه در طبقه بندي “مشكل يا احتمال بيماري” قرار مي گيرد، چون احتمال ابتلا به بيماري وجود دارد ارجاع غير فوري و آموزشهاي مرتبط توصيه مي شود.
• براي سالمندي كه در طبقه بندي “در معرض ابتلا به بيماري” قرار مي گيرد، ارايه مراقبتهاي ويژه در پيگيري ها و آموزش توصيه مي شود.
• براي سالمندي كه در طبقه بندي “فاقد مشكل يا بيماري احتمالي” قرار مي گيرد، تشويق سالمند به مراجعه به موقع براي دريافت مراقبت هاي دوره اي و ارايه آموزش هاي لازم به سالمند جهت مراقبت از خود در منزل و ساير محيط ها توصيه مي شود.

انواع مراقبت ها مشتمل است بر:

- مراقبت دوره اي

- مراقبت ويژه

• مراقبت دوره اي: اگر سالمند در فاصله زماني مشخص و معمولا طولاني كه حداقل يكسال طول مي كشد مراجعه كرده است آن را مراقبت دوره اي مي گويند. سالمندي از اين مراقبت استفاده مي كند كه در آخرين مراقبت “فاقد مشكل” تشخيص داده شده است. در مراقبت دوره اي سالمند با هدف تشخيص احتمال بيماري توسط تيم غير پزشك مورد ارزيابي قرار مي گيرد.
• مراقبت ويژه: اگر سالمند به دنبال دريافت مراقبت نياز دارد كه براي يك يا چند مراقبت خاص ارزيابي و به صورت ويژه مراقبت شود آن را مراقبت ويژه گويند. فواصل زماني در مراقبت هاي ويژه كوتاه است. هدف از مراقبت ويژه، ارزيابي مجدد سالمند به دنبال توصيه هاي ارايه شده است. چنانچه توصيه ها وضعيت سالمند را بهتر كرده ادامه عمل به اين توصيه تا رفع مشكل ادامه مي يابد. در غير اينصورت سالمند به سطح بالاتر ارجاع مي يابد.

ارزيابي شامل بيماريهاي زير مي باشد:

- بيماريهاي قلبي و عروقي

- اختلالات فشارخون

- اختلالات تغذيه اي شامل لاغري و چاقي

- ديابت

- اختلالات بينايي و شنوايي

- اختلالات رواني شامل افسردگي، اختلال خواب

- پوكي استخوان

- بي اختياري ادرار

- دمانس

- سقوط و عدم تعادل

- سل ريوي

- ايمن سازي

فعاليتهاي برنامه مراقبت هاي ادغام يافته و جامع سالمندي

• شناسايي سالمندان منطقه (شناسايي گروه هدف ۶۰ سال به بالا)
• فراخوان سالمندان جهت دريافت مراقبت
• بررسي وضعيت سلامت سالمند توسط غير پزشك
• ارزيابي و انجام مراقبت سالمندان گروه هدف بر اساس بوكلت مراقبت هاي ادغام يافته سالمند ويژه غير پزشك (از نظر عوامل خطر، نشانه ها و علايم باليني جهت شناسايي زودرس بيماريها و طبقه بندي)
• ثبت مراقبت هاي انجام شده در پرونده (ستون غير پزشك) طبق دستورالعمل
• تكميل فرم پيگيري در صورت نياز
• پيگيري سالمندان نيازمند پيگيري در موعد مقرر (شامل مراقبت دوره اي، مراقبت ويژه، نتيجه ارجاع و … و كليه موارد مشخص شده توسط پزشك و غير پزشك)
• تكميل فرم ارجاع در صورت نياز و ارجاع سالمند به پزشك و دريافت فرم پسخوراند
• تكميل فرمهاي آماري و فرم هاي ثبت اطلاعات
• بررسي وضعيت سالمند داراي مشكل توسط پزشك
• انجام مراقبتهاي مربوط به سالمندان ارجاعي از غير پزشك بر اساس بوكلت مراقبت هاي ادغام يافته سالمند ويژه پزشك (از نظر عوامل خطر، نشانه ها و علايم باليني و طبقه بندي)
• ثبت مراقبت هاي انجام شده در پرونده (ستون پزشك) طبق دستورالعمل
• اقدامات درماني/ پاراكلينيكي در صورت نياز و تكميل فرم مراجعات بطور كامل شامل اقدامات درماني، درخواستهاي پاراكلينيكي و نتايج آن، پيگيري و ارجاعات و … همراه امضا و مهر پزشك
• تكميل فرم پسخوراند براي تيم غير پزشك به همراه امضا و مهر پزشك
• ارجاع سالمند به سطح بالاتر (متخصص) در صورت نياز به خدمات تخصصي بر اساس بوكلت، به همراه تكميل فرم ارجاع براي سالمند
• تكميل فرمهاي آماري مربوط به پزشك

دریافت فایل  فلوچارت برنامه مراقبتهاي سالمندان.pdf

دریافت فایل  فرم جمع آوري اطلاعات سالمندان- غير پزشك.pdf

دریافت فایل  فرم جمع آوري اطلاعات سالمندان- پزشك.pdf

دریافت فایل  فرم پيگيري.pdf

دریافت فایل  راهنماي غير پزشك.pdf

دریافت فایل  راهنماي پزشک.pdf

دریافت فایل  جدول مراجعات پزشك.pdf

دریافت فایل  ارجاع و پسخوراند.pdf

دریافت فایل   Form Moraqebate Salmand__2rang__ERSAL.pdf